File: /home/asjudine/public_html/contratoempresas333.php
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echo "<br><br>";
?>
<form name="formulario" method="post" action="">
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<TR>
<TD> <TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width=350 align=center
border=0>
<TBODY>
<TR>
<TD height=25> <DIV align=center><SPAN class=texto><B>Seleccione
el Tipo de contrato</B>:</SPAN>
<SELECT name=tipocontrato id="tipocontrato">
<OPTION
selected>Empresarial SME</OPTION>
<OPTION>Corporativo SCP</OPTION>
</SELECT>
</DIV></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE>
<BR> <TABLE cellSpacing=2 cellPadding=5 width=493 align=center
border=0>
<TBODY>
<TR>
<TD width=479 bgColor=#ffffff><SPAN class=texto>Ciudad: </SPAN>
<SPAN class=texto>
<input name="ciudad" type="text" id="ciudad">
</SPAN></TD>
</TR>
<TR>
<TD width=479 bgColor=#ffffff height=70><SPAN
class=texto>Fecha: día
<SELECT name=dia id="dia">
<OPTION selected>01</OPTION>
<OPTION>02</OPTION>
<OPTION>03</OPTION>
<OPTION>04</OPTION>
<OPTION>05</OPTION>
<OPTION>06</OPTION>
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<OPTION>13</OPTION>
<OPTION>14</OPTION>
<OPTION>15</OPTION>
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<OPTION>23</OPTION>
<OPTION>24</OPTION>
<OPTION>25</OPTION>
<OPTION>26</OPTION>
<OPTION>27</OPTION>
<OPTION>28</OPTION>
<OPTION>29</OPTION>
<OPTION>30</OPTION>
<OPTION>31</OPTION>
</SELECT>
mes:
<SELECT name=mes id="mes">
<OPTION selected>01</OPTION>
<OPTION>02</OPTION>
<OPTION>03</OPTION>
<OPTION>04</OPTION>
<OPTION>05</OPTION>
<OPTION>06</OPTION>
<OPTION>07</OPTION>
<OPTION>08</OPTION>
<OPTION>09</OPTION>
<OPTION>10</OPTION>
<OPTION>11</OPTION>
<OPTION>12</OPTION>
</SELECT>
año</SPAN>:
<SELECT name=anno id="anno">
<OPTION selected>2002</OPTION>
<OPTION>2003</OPTION>
<OPTION>2004</OPTION>
<OPTION>2005</OPTION>
</SELECT> <BR></TD>
</TR>
<TR bgColor=#fff4ea>
<TD class=texto bgColor=#e6f2ff> <DIV align=left><SPAN class=texto><B>Por
favor dligencie estos datos: </B><BR>
<BR>
Razón social: </SPAN>
<input name="razonsocial" type="text" id="razonsocial">
<SPAN class=texto><BR>
NIT:</SPAN>
<input name="nit" type="text" id="nit">
<SPAN class=texto>Matrícula Cámara Comercio:
<input name="matricula" type="text" id="matricula">
<BR>
<BR>
Representante legal:
<input name="representante" type="text" id="representante">
<BR>
C.C.
<input name="cedula" type="text" id="cedula">
<BR>
<BR>
Teléfono Número:
<input name="telefono" type="text" id="telefono">
<BR>
Celular:
<input name="celular" type="text" id="celular">
<BR>
<BR>
Fax:
<input name="fax" type="text" id="fax">
<BR>
<BR>
Dirección para envío de correspondencia:<BR>
<input name="direccion" type="text" id="direccion" size="50">
<BR>
<BR>
Forma de pago:
<SELECT
name=formadepago>
<option>Débito Automático o Consignación
cuenta Conavi No: 2002-15903479</option>
<option>Débito Automático o Consignación
cuenta Banco Popular No: 220-080-03439-0</option>
<option>Débito Automático o Consignación
cuenta Colmena No: 26505231022</option>
<option>Débito Automático o Consignación
cuenta Banco Ganadero No: 074-034695</option>
</SELECT>
<BR>
<SPAN
class=texto></SPAN></SPAN></DIV></TD>
</TR>
<TR>
<TD class=texto bgColor=#ffffff height=40><BR></TD>
</TR>
<TR>
<TD> <DIV align=center>
<input name="op" type="hidden" id="op" value="enviarcorreo">
<INPUT type=reset value=Borrar name=Reset>
<INPUT name=Submit type=submit id="Submit" value=Enviar>
</DIV></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE>
<DIV align=center> <br>
</DIV>
<DIV class=texto align=justify>
<TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width=450 align=center
border=0>
<TBODY>
<TR>
<TD> <DIV align=center></DIV>
<DIV class=texto align=center><FONT color=#0000cc><B><FONT
color=#000000>Gracias por utilizar nuestros servicios. En pocos
días un Asesor Comercial de ASJUDINET lo contactará para firmar
el contrato.</FONT></B></FONT></DIV></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE>
<DIV align=center><BR>
<P align=center><FONT face="Arial, Helvetica, sans-serif" size=1><A
class=menu_tres href="individual.php">Plan Individual Preventivo PIP</A>
| <A class=menu_tres
href="http://www.asjudinet.com/preexistencia.php">Plan Preexistencia
PPE </A>| <A class=menu_tres
href="http://www.asjudinet.com/familiar.php">Plan Familiar PFM</A><BR>
<A class=menu_tres
href="empresarial.php">Plan empresarial PME</A> | <A class=menu_tres
href="http://www.asjudinet.com/corporativo.php">Plan Corporativo Público
PCP</A></FONT></P>
<TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width=400 border=0>
<TBODY>
<TR>
<TD width="29%"> <DIV align=center></DIV></TD>
<TD width="9%"><IMG height=12
src="ELEMENTOS/flecharetorno.gif" width=12></TD>
<TD width="62%"><FONT face="Arial, Helvetica, sans-serif"
size=1><A class=menu_tres
href="index.php">Retornar a la página principal</A> </FONT></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE>
</DIV>
</DIV></TR>
</TBODY>
</TABLE>
</form>
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include("footer.php");
function enviarcorreo($tipocontrato,$ciudad,$dia,$mes,$anno,$razonsocial,$nit,$matricula,$representante,$cedula,$telefono,$celular,$fax,$direccion,$formapago) {
$msg = "Ha llegado este mensaje desde el Formulario de Contrato de Empresas\n";
$msg .= "\nTipo de contrato: \n$tipocontrato\n";
$msg .= "\nCiudad: \n$ciudad\n";
$msg .= "\nFecha: \n$dia-$mes-$anno\n";
$msg .= "\nRazón Social: \n$razonsocial\n";
$msg .= "\nNit: \n$nit\n";
$msg .= "\nMatrícula: \n$matricula\n";
$msg .= "\nRepresentante Legal: \n$representante\n";
$msg .= "\nCédula: \n$cedula\n";
$msg .= "\nTeléfono: \n$telefono\n";
$msg .= "\nCelular: \n$celular\n";
$msg .= "\nFax: \n$fax\n";
$msg .= "\nDirección: \n$direccion\n";
$msg .= "\nForma de Pago: \n$formapago\n\n";
$to = "asistentedeventas@asjudinet.com";
$subject = "Contrato Empresas";
$mailheaders = "From: correo@asjudinet.com\n";
$mailheaders .= "To: asistentedeventas@asjudinet.com\n\n";
mail($to, $subject, $msg, $mailheaders);
}
switch($op) {
case "enviarcorreo":
enviarcorreo($tipocontrato,$ciudad,$dia,$mes,$anno,$razonsocial,$nit,$matricula,$representante,$cedula,$telefono,$celular,$fax,$direccion,$formapago);
break;
default:
main();
break;
}
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