<?php

    include("header.php");
	echo "<br><br>";
	?> 
<TABLE height=773 cellSpacing=0 cellPadding=0 width=535 border=0>
  <FORM action=contratopersonas.php method=post>
    <TBODY>
      <TR> 
        <TD vAlign=top height=78> <TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width=350 align=center 
                  border=0>
            <TBODY>
              <TR> 
                <TD height=25> <DIV align=center><SPAN class=texto><B>Seleccione 
                    el Tipo de contrato</B>:</SPAN> 
                    <SELECT name=contrato>
                      <option value="IP" selected>Preventivo SIP</option>
                      <option value="PP">Preexistencia SPE</option>
                      <option value="PF">Familiar SFM</option>
                      <option value="PE">Empresarial SME</option>
                      <option value="PC">Corporativo SCP</option>
                      <option value="RCM">Recuperaci&oacute;n de Cartera Morosa 
                      RCM</option>
                    </SELECT>
                  </DIV></TD>
              </TR>
            </TBODY>
          </TABLE>
          <BR> <TABLE cellSpacing=2 cellPadding=5 width=492 align=center 
                  border=0> 
    <TBODY>
      <TR> 
        <TD width=296 bgColor=#ffffff><SPAN class=texto>Ciudad: </SPAN> <INPUT name=ciudad> 
          <SPAN 
                    class=texto></SPAN></TD>
      </TR>
      <TR> 
        <TD width=296 bgColor=#ffffff height=70><SPAN 
                        class=texto>Fecha: &nbsp;&nbsp; día 
          <SELECT name=dia>
            <OPTION selected>01</OPTION>
            <OPTION>02</OPTION>
            <OPTION>03</OPTION>
            <OPTION>04</OPTION>
            <OPTION>05</OPTION>
            <OPTION>06</OPTION>
            <OPTION>07</OPTION>
            <OPTION>08</OPTION>
            <OPTION>09</OPTION>
            <OPTION>10</OPTION>
            <OPTION>11</OPTION>
            <OPTION>12</OPTION>
            <OPTION>13</OPTION>
            <OPTION>14</OPTION>
            <OPTION>15</OPTION>
            <OPTION>16</OPTION>
            <OPTION>17</OPTION>
            <OPTION>18</OPTION>
            <OPTION>19</OPTION>
            <OPTION>20</OPTION>
            <OPTION>21</OPTION>
            <OPTION>22</OPTION>
            <OPTION>23</OPTION>
            <OPTION>24</OPTION>
            <OPTION>25</OPTION>
            <OPTION>26</OPTION>
            <OPTION>27</OPTION>
            <OPTION>28</OPTION>
            <OPTION>29</OPTION>
            <OPTION>30</OPTION>
            <OPTION>31</OPTION>
          </SELECT>
          &nbsp;mes: 
          <SELECT 
                          name=mes>
            <OPTION selected>01</OPTION>
            <OPTION>02</OPTION>
            <OPTION>03</OPTION>
            <OPTION>04</OPTION>
            <OPTION>05</OPTION>
            <OPTION>06</OPTION>
            <OPTION>07</OPTION>
            <OPTION>08</OPTION>
            <OPTION>09</OPTION>
            <OPTION>10</OPTION>
            <OPTION>11</OPTION>
            <OPTION>12</OPTION>
          </SELECT>
          año</SPAN>: 
          <SELECT 
                        name=anno>
            <OPTION selected>2002</OPTION>
            <OPTION>2003</OPTION>
            <OPTION>2004</OPTION>
            <OPTION>2005</OPTION>
          </SELECT> <BR></TD>
      </TR>
      <TR> 
        <TD vAlign=top bgColor=#f4f4f4 height=556> <P><SPAN class=texto><B>Por 
            favor diligencie estas casillas:</B></SPAN></P>
          <TABLE borderColor=#cccccc cellSpacing=0 cellPadding=0 
                        width="100%" border=0>
            <TBODY>
              <TR> 
                <TD><SPAN class=texto>Apellidos:</SPAN> <INPUT 
                              size=40 name=apellidos> <BR> <SPAN 
                              class=texto>Nombre (s): 
                  <INPUT size=40 
                              name=nombre>
                  </SPAN><BR> <BR> <SPAN 
                              class=texto>C.C.</SPAN> <INPUT size=14 
                              name=cedula> <SPAN class=texto>de: 
                  <INPUT size=12 
                              name=cedulade>
                  <BR>
                  Teléfono &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Indicativo: 
                  <INPUT size=8 
                              name=telindicativo>
                  Número: 
                  <INPUT size=12 
                              name=telefono>
                  <BR>
                  Celular:</SPAN> <SPAN 
                              class=texto> 
                  <INPUT size=15 name=celular>
                  </SPAN><BR> <BR> <SPAN class=texto>Entidad donde labora: </SPAN> 
                  <INPUT size=42 
                              name=entidaddondelabora> <BR> <SPAN 
                              class=texto>Dirección: 
                  <INPUT size=30 
                              name=direccionentidad>
                  </SPAN><SPAN 
                              class=texto>Teléfono: 
                  <INPUT size=12 
                              name=telefonoentidad>
                  </SPAN><BR> <BR> <SPAN 
                              class=texto>Dirección de correo electrónico:</SPAN> 
                  <INPUT size=35 name=email> <BR> <BR> <SPAN class=texto>Dirección 
                  para envío de correspondencia:<BR>
                  </SPAN> <INPUT size=60 
                              name=direccion> <BR> <SPAN class=texto>Diga el nombre 
                  del funcionario de Asjudinet que lo contactó o informe cómo 
                  se enteró de nuestro servicios:<BR>
                  </SPAN> <TEXTAREA id=referido name=referido rows=3 cols=55></TEXTAREA> 
                  <BR> <BR></TD>
              </TR>
              <TR> 
                <TD bgColor=#fff4ea><SPAN class=texto>Si Ud. es miembro de la 
                  fuerza pública (Ejército, Armada, FAC, Policía) diligencie estos 
                  datos:</SPAN><BR> <SPAN class=texto>Código:</SPAN> <INPUT size=14 name=codigo> 
                  <SPAN 
                              class=texto>Grado: </SPAN> <INPUT size=25 
                              name=grado> <BR></TD>
              </TR>
            </TBODY>
          </TABLE>
          <P><SPAN class=texto>Forma de pago: </SPAN> 
            <SELECT 
                        name=formadepago>
                    <option>Consignaci&oacute;n cuenta Conavi No: 2002-15820097</option>
                    <option>Consignaci&oacute;n cuenta Bancaf&eacute; No: 17259556-3</option>
                    <option>Giro Servientrega</option>
                    <option>Descuento por n&oacute;mina</option>
                  </SELECT>
          </P></TD>
      </TR>
      <TR> 
        <TD> <DIV align=center> 
            <INPUT type=submit value=Borrar name=Submit>
            <INPUT type=submit value=Enviar name=Submit2>
            <INPUT 
                        type=hidden value=sendmail name=op>
          </DIV></TD>
      </TR>
    </TBODY>
  </form>
</TABLE>
<?php
    include("footer.php");
?>