File: /home/asjudine/subdomains/correosasjudinet/httpdocs/index.php
<html>
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<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1">
<title>Formulario de Registro de Correo de Serviasjudinet</title>
<style type="text/css">
<!--
.Estilo1 {
font-size: 10px;
font-weight: bold;
}
.Estilo2 {
font-size: 10px;
font-weight: bold;
font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
}
body,td,th {
font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 10px;
}
.Estilo5 {font-size: 14px; font-weight: bold; }
.Estilo6 {
color: #0000FF;
font-size: 16px;
}
.Estilo8 {font-size: 14px}
.Estilo9 {
font-size: 16px;
color: #FF0000;
}
.Estilo10 {color: #FF0000}
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.Estilo12 {
color: #FFFFFF;
font-weight: bold;
font-size: 14px;
}
-->
</style>
<!--<link href="correoasjudinet.css" rel="stylesheet" type="text/css">-->
<script Language="JavaScript">
<!--
function validar(formulario)
{
if (formulario.email.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo email.");
formulario.email.focus();
return (false);
}
if (formulario.contrasena.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Contraseña.");
formulario.contrasena.focus();
return (false);
}
if (formulario.confirmacion.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Confirme su Clave.");
formulario.confirmacion.focus();
return (false);
}
if (!(formulario.contrasena.value == formulario.confirmacion.value))
{
alert("La contraseña y el campo Confirme su Clave deben ser Iguales.");
formulario.confirmacion.focus();
return (false);
}
if (formulario.ciudad.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Ciudad.");
formulario.ciudad.focus();
return (false);
}
if (formulario.afiliado[0].checked == false && formulario.afiliado[1].checked == false)
{
alert("Debe verificar si tiene o no contrato de Afiliación en Asjudinet.");
return (false);
}
if (formulario.afiliado[0].checked == true)
{
if (formulario.numero_contrato.value == "")
{
alert("Debe digitar el número contrato.");
formulario.numero_contrato.focus();
return (false);
}
if (formulario.entidad_laboral.value == "")
{
alert("Debe seleccionar la Entidad Laboral.");
formulario.entidad_laboral.focus();
return (false);
}
}
if (formulario.pregunta_secreta.value == "")
{
alert("Debe seleccionar la Pregunta Secreta");
formulario.pregunta_secreta.focus();
return (false);
}
if (formulario.respuesta.value == "")
{
alert("Debe llenar la Respuesta Secreta");
formulario.respuesta.focus();
return (false);
}
return (true);
}
//--></script>
</head>
<body leftmargin="0" topmargin="0" marginwidth="0" marginheight="0">
<!--<FORM name="formulario" METHOD="get" ACTION="registrado.php" onSubmit="return validar(this)">-->
<form name="formulario" method="get" action="" onSubmit="return validar(this)">
<table width="733" border="1" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td width="702"> <div align="center"><img src="CABEZOTE%20SERVIASJUDINET.jpg" width="730" height="79"></div></td>
</tr>
<tr>
<td><div align="center">
<table width="733" border="0" align="center" cellpadding="4" cellspacing="0">
<tr>
<td width="686" height="24" bgcolor="#990000"> <div align="center" class="Estilo1"><font color="#FFFFFF" face="Arial, Helvetica, sans-serif">CREE
SU CUENTA DE CORREO EN ASJUDINET CON 5 MEGAS DE CAPACIDAD COMPLETAMENTE
GRATIS !</font></div></td>
</tr>
</table>
</div></td>
</tr>
<tr>
<td align="center"><table width="400" height="15" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td width="501"> <div align="left"> </div>
<div align="center" class="Estilo2"><font color="#990000">(*) La información
resaltada con asterisco es obligatoria</font></div></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table>
<table width="733" border="1" align="center" cellpadding="2" cellspacing="0">
<tr>
<td width="415" align="center"> <p> <fieldset><legend>* Fecha de Registro:</legend>
Día:<input name="dia" type="text" class="bordecampos" id="dia" value="<?php echo date("d"); ?>" size="2" maxlength="2" readonly="">
Mes:<input name="mes" type="text" class="bordecampos" id="mes" value="<?php echo date("m"); ?>" size="2" maxlength="2" readonly="">
Año:<input name="ano" type="text" class="bordecampos" id="ano" value="<?php echo date("Y"); ?>" size="4" maxlength="4" readonly="">
</fieldset>
</td>
<td width="304" rowspan="3" align="center"> <table width="300" border="0" cellspacing="0" cellpadding="2">
<tr>
<td bgcolor="#EEEEEE"><table width="300" border="0" cellpadding="1" cellspacing="0" bgcolor="#EEEEEE">
<tr bgcolor="#990000">
<td colspan="2" align="right"><div align="center" class="Estilo12">* INFORMACION DE CARTERA </div></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><strong>No de contrato</strong></td>
<td><input name="numero_contrato" type="text" class="bordecampos" id="numero_contrato" size="15" maxlength="6">
</td>
</tr>
<tr align="right">
<td colspan="2"><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" size="1" color=#990000>( Anteponga ceros hasta completar 6 dígitos )</font></td>
</tr>
<tr>
<td><strong>Tipo de contrato</strong></td>
<td><select name="tipo" class="bordecampos" id="tipo">
<option value="SIP">Preventivo SIP</option>
<option value="PIP">Preventivo PIP</option>
<option value="SPE">Preexistencia SPE</option>
<option value="PPE">Preexistencia PPE</option>
<option value="SFM">Familiar SFM</option>
<option value="PFM">Familiar PFM</option>
<option value="SME">Empresarial SME</option>
<option value="PME">Empresarial PME</option>
<option value="PCP">Corporativo PCP</option>
<option value="SJ01">Preventivo SJ01</option>
<option value="SJ02">Preventivo SJ02</option>
<option value="SJ03">Integral SJ03</option>
<option value="SJ04">Integral SJ04</option>
<option value="SJ05">Amigos SJ05</option>
<option value="SJ06">Amigos SJ06</option>
<option value="SJ07">Comerciante SJ07</option>
<option value="SJ08">Profesionales SJ08</option>
<option value="SJ09">Empresarial SJ09</option>
<option value="SJ010">Empresarial SJ10</option>
<option value="SJ011">Administraciones SJ11</option>
<option value="LITI">Cuota LITIS</option>
<option value="EJC1">Ejército Nacional-EJC1</option>
<option value="EJC2">Ejército Nacional-EJC2</option>
</select>
</td>
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="#EEEEEE"> </td>
</tr>
<tr>
<td align="left" bgcolor="#EEEEEE"><div align="left"><b>* ENTIDAD LABORAL </b></div></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="#EEEEEE"><table width="300" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td width="30"><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="01"></td>
<td align="left"><div align="left">Policía Nacional </div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="02"></td>
<td align="left"><div align="left">Pensionado Caja General Policía</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="03"></td>
<td align="left"><div align="left">Pensionado Caja de Sueldos Policía Nacional (CASUR)</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="04"></td>
<td align="left"><div align="left">Ejército Nacional </div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="05"></td>
<td align="left"><div align="left">Fuerza Aérea Colombiana</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="06"></td>
<td align="left"><div align="left">Armada Nacional</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="07"></td>
<td align="left"><div align="left">Pensionado Caja de Retiro F.F.M.M.</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="08"></td>
<td align="left"><div align="left">Persona Independiente </div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="09"></td>
<td align="left"><div align="left">Funcionarios del DAS </div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="10"></td>
<td align="left"><div align="left">Pensionado Ministerio Defensa-Sanidad</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="11"></td>
<td align="left"><div align="left">Empresa Privada </div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="12"></td>
<td align="left"><div align="left">Funconarios del INPEC</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="13"></td>
<td align="left">Empresa del Sector Oficial </td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="14"></td>
<td align="left"><div align="left">Beneficiario</div></td>
</tr>
<tr>
<td><input name="entidad_laboral" type="radio" id="entidad_laboral" value="15"></td>
<td align="left"><div align="left">Otros</div></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p> <div id="noesafiliado" style="position:absolute; left:415px; top:390px; width:340px; height:40px; z-index:1; visibility: hidden;">
<table width="350" border="0" cellpadding="2" cellspacing="0" bgcolor="#eeeeee">
<tr>
<td><b><font color="#990000">* INFORMACION PARA ASJUDINET</font></b></td>
</tr>
<tr>
<td><strong><font color="#990000">*</font> Sector Laboral</strong></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td><b>Otro:</b> <input name="otro" type="password" class="bordecampos" id="otro" size="25"></td>
</tr>
</table>
</div>
<p> </p>
<p> </p></td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="#990000"><font color="#FFFFFF" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>ASIGNACION
DE CORREO ELECTRONICO</strong></font></td>
</tr>
<tr>
<td valign="top"><table width=418 border=0>
<tr>
<td colspan="2" align=right class="content"><div align="left"><font color="#000000">Cédula:</font> <input name="cedula" type="text" class="bordecampos" id="cedula" value="" size="15" maxlength="15" autocomplete="off">
<span class="Estilo10">(SIN PUNTOS NI COMAS)</span> </div></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align=right class="content"><div align="left">
<div align="right"></div>
<div align="left"><span class="Estilo6"><span class="Estilo10">Escriba su </span>: <span class="Estilo11">nombre.apellido</span></span></div>
<font color="#990000" size="2">*</font> <font color="#000000"> Email:
<input name="email" type="text" class="bordecampos" id="email3" value="" size="36" maxlength="255" autocomplete="off">
<span class="Estilo5"><font color="#990000">@asjudinet.com</font></span> </font></div> <div align="right"></div> </td>
</tr>
<tr>
<td height="25" align=right class="content"> <div align="left"><font color="#990000" size="2">*</font><font color="#990000">
</font><font color="#000000"> Contraseña:</font>
<input name="contrasena" type=text class="bordecampos" id="contrasena" value="" size=36 maxlength=255 autocomplete=off >
</div></td>
<td width="192" rowspan="2" align=right bgcolor="#ECE9D8" class="content"> <div align="center" class="Estilo8">
<div align="justify" class="Estilo9">Escriba el número de su cédula sin colocar puntos ni comas </div>
</div></td>
</tr>
<tr>
<td width="216" align=right class="content"> <div align="left"><font color="#990000" size="2">*</font>
<font color="#000000">Confirmar contraseña:<br>
<input name="confirmacion" type=password class="bordecampos" id="confirmacion2" value="" size=36 maxlength=255 autocomplete=off >
</font></div></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align=right class="content"><div align="left"><font color="#990000"> </font><font color="#000000">Correo
alterno:
<input name="email_alterno" type=text class="bordecampos" id="email_alterno" value="" size=36 maxlength=255 autocomplete=off >
</font></div></td>
</tr>
</table>
<br>
<br>
<table width=416 border=0>
<tr align="center" bgcolor="#990000">
<td colspan="2" class="content"><font color="#FFFFFF" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>INFORMACION GENERAL </strong></font></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align=right class="content"><div align="center"><fieldset><legend>Fecha de nacimiento:</legend>
Día:
<input name="dianacimiento" type="text" class="bordecampos" id="dianacimiento" size="2" maxlength="2">
Mes:
<input name="mesnacimiento" type="text" class="bordecampos" id="mesnacimiento" size="2" maxlength="2">
Año:
<input name="anonacimiento" type="text" class="bordecampos" id="anonacimiento" size="4" maxlength="4"></fieldset></div></td>
</tr>
<tr>
<td align=right class="content">Apellidos: </td>
<td><input name="apellidos" type=text class="bordecampos" id="apellidos4" value="" size=40 maxlength=255 >
</td>
</tr>
<tr>
<td width="108" align=right class="content"> Nombres: </td>
<td class="content"><input name="nombres" type=text class="bordecampos" id="nombre3" value="" size=40 maxlength=255 >
</td>
</tr>
<tr>
<td align=right class="content">Ciudad:</td>
<td width="298"><input name="ciudad" type=text class="bordecampos" id="ciudad3" value="" size=40 maxlength=255 >
</td>
</tr>
<tr>
<td align=right class="content"> Dirección:</td>
<td nowrap class="content"><input name="direccion" type=text class="bordecampos" id="c_postal3" value="" size=40 maxlength=255 >
</tr>
<tr>
<td align=right class="content">Teléfono:</td>
<td nowrap class="content"><input name="telefono" type=text class="bordecampos" id="direccion" value="" size=40 maxlength=255 >
</tr>
<tr>
<td align=right class="content">Celular:</td>
<td nowrap class="content"><input name="celular" type=text class="bordecampos" id="telefono" value="" size=20 maxlength=255 >
</tr>
</table></td>
</tr>
<tr>
<td align="center" bgcolor="#990033"><font color="#FFFFFF" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>INFORMACION
DE SEGURIDAD</strong></font></td>
<td align="center" bgcolor="#990033"><font color="#FFFFFF" size="2" face="Arial, Helvetica, sans-serif"><strong>PARA
MAYOR SEGURIDAD</strong></font></td>
</tr>
<tr>
<td align="center" valign="top" bgcolor="#EEEEEE">
<table width="350" border="0" cellpadding="1" cellspacing="0">
<tr>
<td bgcolor="#E9E9E9"><strong>Pregunta secreta </strong></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor="#E9E9E9"><table width="250" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td width="30" align="right"><div align="right">
<input name="pregunta_secreta" type="radio" id="pregunta_secreta" value="Cuál es su auto preferido? ">
</div></td>
<td align="left"><div align="left">Cuál es su auto preferido? </div></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><div align="right">
<input name="pregunta_secreta" type="radio" id="pregunta_secreta" value="Cuál es su película favorita? ">
</div></td>
<td align="left"><div align="left">Cuál es su película favorita? </div></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><div align="right">
<input name="pregunta_secreta" type="radio" id="pregunta_secreta" value="Cuál es su comida favorita?">
</div></td>
<td align="left"><div align="left">Cuál es su comida favorita?</div></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><div align="right">
<input name="pregunta_secreta" type="radio" id="pregunta_secreta" value="A qué le tiene fobia? ">
</div></td>
<td align="left"><div align="left">A qué le tiene fobia? </div></td>
</tr>
</table></td>
</tr>
</table></td>
<td valign="top" bgcolor="#EEEEEE"><table width="300" border="0" cellpadding="1" cellspacing="0">
<tr>
<td bgcolor="#E9E9E9"><strong>Respuesta secreta </strong></td>
<td width="200" bgcolor="#E9E9E9"><div align="right">
<table width="200" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr>
<td align="right"><div align="left">
<input name="respuesta" type=text class="bordecampos" id="respuesta" value="" size=30 maxlength=100 >
</div></td>
</tr>
</table>
</div></td>
</tr>
</table>
<br>
Al momento de suscribirse
con la promotora Usted ha suministrado una contraseña, la cual
podrá cambiar para mayor seguridad cuando su correo sea creado por
nuestro equipo técnico.</td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
</table>
<table width="600" border="0" align="center" cellpadding="2" cellspacing="0">
<tr>
<td colspan="4" valign="top"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
<tr align="center">
<td width="50%">Firma de Afiliado</td>
<td width="50%">Firma de Funcionario de Serviasjudinet</td>
</tr>
</table>
<div align="center"> </div></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" valign="top"> </td>
</tr>
<tr>
<td width="25%" align="center" valign="top">
<div align="right">
<INPUT type="hidden" name="opi" value="ds">
</div></td>
<td width="25%" valign="top"><div align="center">
<SCRIPT language=JavaScript>
<!-- Begin
if (window.print) {
document.write('<input type=button name=print value="Imprimir esta página"'+ 'onClick="javascript:window.print()">');
}
// End -->
</SCRIPT>
</div></td>
<td width="25%" valign="top"><input type="reset" name="Reset" value="Limpiar Campos"></td>
<td width="25%" valign="top"><input type="submit" name="guardar" id="guardar" value="Enviar"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4" valign="top"> </td>
</tr>
</table>
<div id="layerentidad" style="position:absolute; left:10px; top:790px; width:729px; height:26px; z-index:3; visibility: hidden;">
<table width="100%" border="0" cellpadding="2" cellspacing="0">
<tr>
<td width="270" bgcolor="#E9E9E9"> </td>
<td bgcolor="#E9E9E9"> </td>
</tr>
</table>
</div>
</FORM>
</body>
</html>
<?php
if($_GET["guardar"])
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global $dbi;
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$fecha = ($tres."-".$dos."-".$uno);
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$fecha_registro = ($tres."-".$dos."-".$uno);
$email = $email."@asjudinet.com";
if($_GET["entidad_laboral"] == "Beneficiario")
{
$tipo_afiliado = "BENEFICIARIO";
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else
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$tipo_afiliado = "TITULAR";
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// $sql = "insert into correos (cedula, apellidos) values ('$cedula', '$apellidos')";
$sql = "insert into correos (cedula, apellidos, nombres, email, contrasena, email_alterno, direccion, ciudad, telefono, celular, dia_nacimiento, mes_nacimiento, pregunta_secreta, respuesta, entidad_laboral, tipo_afiliado, numero_contrato, tipo, fecha_registro)
values ('$cedula', '$apellidos', '$nombres', '$email', '$contrasena', '$email_alterno', '$direccion', '$ciudad', '$telefono', '$celular', '$dianacimiento', '$mesnacimiento', '$pregunta_secreta', '$respuesta', '$entidad_laboral', '$tipo_afiliado', '$numero_contrato', '$tipo', '$fecha_registro')";
mysql_query($sql, $dbi) or die(mysql_error());
echo "<script>alert('La información ha sido enviada correctamente y en 24 horas podrá hacer uso de su correo')</scrip>";
}
?>