File: /home/asjudine/www/creditos/solicitudcredito_deudor.php
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; font-weight: normal}
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font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
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<script Language="JavaScript"><!--
function validarsolicitud(formulario)
{
if (formulario.cedulaField.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Cédula.");
formulario.cedulaField.focus();
return (false);
}
var checkOK = "0123456789";
var checkStr = formulario.cedulaField.value;
var allValid = true;
for (i = 0; i < checkStr.length; i++)
{
ch = checkStr.charAt(i);
for (j = 0; j < checkOK.length; j++)
if (ch == checkOK.charAt(j))
break;
if (j == checkOK.length)
{
allValid = false;
break;
}
}
if (!allValid)
{
alert("Escriba sólo Números en el campo Cédula. Sin espacios ni puntuación.");
formulario.cedulaField.focus();
return (false);
}
if (formulario.ciudadField.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Ciudad.");
formulario.ciudadField.focus();
return (false);
}
if ((formulario.fechaanoField.value == "") || (formulario.fechamesField.value == "") || (formulario.fechadiaField.value == ""))
{
alert("Debe llenar el campo Fecha de acuerdo al formato mostrado.");
formulario.fechaanoField.focus();
return (false);
}
if (formulario.apellidosField.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Apellidos.");
formulario.apellidosField.focus();
return (false);
}
if (formulario.nombresField.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Nombres.");
formulario.nombresField.focus();
return (false);
}
if (formulario.cedulaField.value == "")
{
alert("Debe llenar el campo Cédula.");
formulario.cedulaField.focus();
return (false);
}
if (formulario.ceduladeField.value == "")
{
alert("Debe especificar de dónde es la Cédula.");
formulario.ceduladeField.focus();
return (false);
}
if (formulario.ciudadField.value == "")
{
alert("No puede seleccionar un Departamento, únicamente una Ciudad");
formulario.ciudadField.focus();
return (false);
}
if (formulario.ciudadresidenciaField.value == "")
{
alert("No puede seleccionar un Departamento, únicamente una Ciudad");
formulario.ciudadresidenciaField.focus();
return (false);
}
return (true);
}
function validarciudad()
{
if (document.formMaker.ciudadField.value == "")
{
alert("No puede seleccionar un Departamento, únicamente una Ciudad");
document.formMaker.ciudadField.focus();
return (false);
}
if (document.formMaker.ciudadresidenciaField.value == "")
{
alert("No puede seleccionar un Departamento, únicamente una Ciudad");
document.formMaker.ciudadresidenciaField.focus();
return (false);
}
return (true);
}
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<table width="600" border="0" align="center" cellpadding="5" cellspacing="1" bgcolor="#FFFFFF">
<tr>
<td align="center"><span class="Estilo45"> Solicitud de Crédito</span></td>
</tr>
<tr>
<td><div align="justify"><span class="Estilo6">ENTIDADES A LAS CUALES SE LES PRESTA DINERO POR SISTEMA DE LIBRANZA</span>
<p align="justify" class="Estilo42">POLICÍA NACIONAL, EJERCITO NACIONAL, ARMADA NACIONAL, FUERZA AÉREA, PENSIONADOS CAJA DE SUELDOS DE RETIRO DE LAS FUERZAS MILITARES, PENSIONADOS CAJA DE SUELDOS DE RETIRO DE LA POLICÍA NACIONAL, PENSIONADOS EMPLEADOS OFICIALES (FOPEP), INPEC, DAS, PENSIONADOS MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL, PENSIONADOS POLICÍA NACIONAL, EMPLEADOS PÚBLICOS DEL ORDEN NACIONAL.</p>
</div></td>
</tr>
</table>
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<form name="form1" method="post" action="">
<TABLE width="500"
border=0 align="center" cellPadding=1 cellSpacing=0>
<TBODY>
<TR>
<TD><TABLE cellSpacing=1 cellPadding=3 width=100% border=0>
<TBODY>
<TR bgColor=#F2F2F2>
<TD colspan="5" align="center" vAlign=top><strong>Calcular la Cuota Mensual para NO afiliados </strong></TD>
</TR>
<TR bgColor=#F2F2F2>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">* Monto (sin decimales ni puntuación) </span></TD>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">* Plazo</span></TD>
<TD align="center" vAlign=top></TD>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">Cuota mensual</span></TD>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">Factor</span></TD>
</TR>
<TR align="center" bgColor=#F2F2F2>
<TD vAlign=top><input onfocus="this.value=''"; name="montocredito" type="text" id="montocredito" size="15"></TD>
<TD vAlign=top><strong>
<select name=meses id=select3>
<option value=""></option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
<option value="4">4</option>
<option value="5">5</option>
<option value="6">6</option>
<option value="7">7</option>
<option value="8">8</option>
<option value="9">9</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
<option value="32">32</option>
<option value="33">33</option>
<option value="34">34</option>
<option value="35">35</option>
<option value="36">36</option>
<option value="37">37</option>
<option value="38">38</option>
<option value="39">39</option>
<option value="40">40</option>
<option value="41">41</option>
<option value="42">42</option>
<option value="43">43</option>
<option value="44">44</option>
<option value="45">45</option>
<option value="46">46</option>
<option value="47">47</option>
<option value="48">48</option>
</select>
</strong></TD>
<TD vAlign=top><FONT color=#000000>
<INPUT onclick=calcular_credito(); type=button value=Calcular name=Calcular>
</FONT></TD>
<TD vAlign=top><input readOnly class=noborder name="cuotamensual" type="text" id="cuotamensual" size="15"></TD>
<TD vAlign=top><input readOnly name="factor" type="text" class="noborder" id="factor" size="6"></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE>
</form>
<br>
<form action="" method="post" name="form2" id="form2">
<TABLE width="500"
border=0 align="center" cellPadding=1 cellSpacing=0>
<TBODY>
<TR>
<TD><TABLE cellSpacing=1 cellPadding=3 width=100% border=0>
<TBODY>
<TR bgColor=#F2F2F2>
<TD colspan="5" align="center" vAlign=top><span class="Estilo43">Calcular la Cuota Mensual
para <br>
Afiliados al Servicio Jurídico Prepagado (<a href="http://www.asjudinet.com/formatocontrato.php" target="_blank">Afiliarse</a>)</span></TD>
</TR>
<TR bgColor=#F2F2F2>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">* Monto (sin decimales ni puntuación) </span></TD>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">* Plazo</span></TD>
<TD align="center" vAlign=top></TD>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">Cuota mensual</span></TD>
<TD align="center" vAlign=top><span class="Estilo42">Factor</span></TD>
</TR>
<TR align="center" bgColor=#F2F2F2>
<TD vAlign=top><input onfocus="this.value=''"; name="montocredito" type="text" id="montocredito" size="15"></TD>
<TD vAlign=top><strong>
<select name=meses id=select3>
<option value=""></option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
<option value="4">4</option>
<option value="5">5</option>
<option value="6">6</option>
<option value="7">7</option>
<option value="8">8</option>
<option value="9">9</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
<option value="32">32</option>
<option value="33">33</option>
<option value="34">34</option>
<option value="35">35</option>
<option value="36">36</option>
<option value="37">37</option>
<option value="38">38</option>
<option value="39">39</option>
<option value="40">40</option>
<option value="41">41</option>
<option value="42">42</option>
<option value="43">43</option>
<option value="44">44</option>
<option value="45">45</option>
<option value="46">46</option>
<option value="47">47</option>
<option value="48">48</option>
</select>
</strong></TD>
<TD vAlign=top><FONT color=#000000>
<INPUT onclick=calcular_credito_Afiliados(); type=button value=Calcular name=Calcular>
</FONT></TD>
<TD vAlign=top><input readOnly class=noborderrojo name="cuotamensual" type="text" id="cuotamensual" size="15"></TD>
<TD vAlign=top><input readOnly name="factor" type="text" class="noborderrojo" id="factor" size="6"></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE></TD>
</TR>
</TBODY>
</TABLE>
</form>
<table width="600" border="0" align="center" cellpadding="5" cellspacing="1" bgcolor="#FFFFFF">
<tr>
<td><div align="center"><span class="Estilo6"> </span>
<p align="center" class="Estilo6">REQUISITOS</p>
<p align="justify" class="Estilo42">1. Antigüedad mínima de un (01) año en la entidad laboral. <br>
2. Por cuantías superiores a $700.000.oo deben presentar codeudor.<br>
3. En caso de los créditos al Personal del MINISTERIO DE DEFENSA, F.F.M.M., necesariamente deben tener una antigüedad superior a tres (03) años y como codeudor un soldado de mayor antigüedad, o un suboficial de rango Cabo Tercero en adelante.<br>
4. Los soldados profesionales deben presentar certificado de antigüedad.<br>
5. Autenticar firma y huella ante notario público, la respectiva libranza. </p>
<p align="center" class="Estilo6">DOCUMENTOS REQUERIDOS DEL DEUDOR Y CODEUDOR</p>
<p align="justify"><span class="Estilo42">1. Fotocopia de Cédula de Ciudadanía ampliada.<br>
2. Fotocopia del carnet laboral ampliado.<br>
3. Dos (02) últimos desprendibles de pago de la nómina, originales.<br>
4. Diligenciar y firmar totalmente todos los documentos que garantizan el crédito.<br>
5. El diligenciamiento de la presente solicitud, no garantiza la aprobación del crédito, éstos están sujetos a estudio, aprobación negación o modificación de la cuantía.</span>
<br>
<br>
<span class="Estilo42">MANIFIESTO Y CERTIFICO QUE PREVIAMENTE CONOCÍ LAS CONDICIONES DEL CRÉDITO, EL CUAL INCLUYE INTERESES DE LEY, UNA CUOTA DE ADMINISTRACIÓN Y SOSTENIMIENTO (Comisión pagaduría, comisión Cooperativa incorporación y sistemas, estudio de crédito y comisión aval). CONOCIDAS LAS CONDICIONES, LAS ACEPTO INCONDICIONALMENTE, POR LO CUAL ME ABSTENGO DE RECLAMACIONES FUTURAS.</span></p>
</div></td>
</tr>
<tr>
<td height="40" align="center"><span class="Estilo6"> El diligenciamiento de la presente solicitud, NO garantiza la aprobación del crédito, <br>
éstos están sujetos a estudio, aprobación, negociación o modificación de la cuantía.</span></td>
</tr>
</table>
<form name=formMaker method=post action="insertsolicitudcredito_deudor.php" onSubmit="return validarsolicitud(this)">
<table width="700" align="center" cellpadding="1" cellspacing="2" bgcolor="#EEEEEE">
<tr align="center" valign=top height=30>
<td colspan="6" class="Estilo5">Información del Solicitante </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td width="110" height="10" align=right class="Estilo5"><img src="trans.gif" width="110" height="10"></td>
<td height="10"><span class="Estilo5"><img src="trans.gif" width="140" height="10"></span></td>
<td width="80" height="10" align=right class="Estilo5"><img src="trans.gif" width="80" height="10"></td>
<td height="10"><span class="Estilo5"><img src="trans.gif" width="140" height="10"></span></td>
<td width="80" height="10"><span class="Estilo5"><img src="trans.gif" width="80" height="10"></span></td>
<td height="10"><span class="Estilo5"><img src="trans.gif" width="140" height="10"></span></td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Ciudad :</b></td>
<td>
<select name="ciudadField" id="ciudadField" onChange="validarciudad()">
<option value="BOGOTA">BOGOTA</option>
<option value="">AMAZONAS</option>
<option value="Puerto Nariño">Puerto Nariño</option>
<option value="Leticia">Leticia</option>
<option value="">ANTIOQUIA</option>
<option value="Medellín">Medellín</option>
<option value="Abejorral">Abejorral</option>
<option value="Abriaqui">Abriaqui</option>
<option value="Alejandría">Alejandría</option>
<option value="Amagá">Amagá</option>
<option value="Amalfi">Amalfi</option>
<option value="Andes">Andes</option>
<option value="Angelópolis">Angelópolis</option>
<option value="Angostura">Angostura</option>
<option value="Anorí">Anorí</option>
<option value="Antioquia">Antioquia</option>
<option value="Anza">Anza</option>
<option value="Apartadó">Apartadó</option>
<option value="Arboletes">Arboletes</option>
<option value="Argelia">Argelia</option>
<option value="Armenia">Armenia</option>
<option value="Barbosa">Barbosa</option>
<option value="Belmira">Belmira</option>
<option value="Bello">Bello</option>
<option value="Betania">Betania</option>
<option value="Betulia">Betulia</option>
<option value="Bolívar">Bolívar</option>
<option value="Briseño">Briseño</option>
<option value="Buritica">Buritica</option>
<option value="Cáceres">Cáceres</option>
<option value="Caicedo">Caicedo</option>
<option value="Caldas">Caldas</option>
<option value="Campamento">Campamento</option>
<option value="Cañasgordas">Cañasgordas</option>
<option value="Caracolí">Caracolí</option>
<option value="Caramanta">Caramanta</option>
<option value="Carepa">Carepa</option>
<option value="Carmen de Viboral">Carmen de Viboral</option>
<option value="Carolina">Carolina</option>
<option value="Caucasia">Caucasia</option>
<option value="Chigorodó">Chigorodó</option>
<option value="Cisneros">Cisneros</option>
<option value="Cocorná">Cocorná</option>
<option value="Concepción">Concepción</option>
<option value="Concordia">Concordia</option>
<option value="Copacabana">Copacabana</option>
<option value="Dabeiba">Dabeiba</option>
<option value="Don Matías">Don Matías</option>
<option value="Ebéjico">Ebéjico</option>
<option value="El Bagre">El Bagre</option>
<option value="Entrerríos">Entrerríos</option>
<option value="Envigado">Envigado</option>
<option value="Fredonia">Fredonia</option>
<option value="Frontino">Frontino</option>
<option value="Giraldo">Giraldo</option>
<option value="Girardota">Girardota</option>
<option value="Gómez">Gómez</option>
<option value="Granada">Granada</option>
<option value="Guadalupe">Guadalupe</option>
<option value="Guarne">Guarne</option>
<option value="Guatapé">Guatapé</option>
<option value="Heliconia">Heliconia</option>
<option value="Hispania">Hispania</option>
<option value="Itagüí">Itagüí</option>
<option value="Ituango">Ituango</option>
<option value="Jardín">Jardín</option>
<option value="Jericó">Jericó</option>
<option value="La Ceja">La Ceja</option>
<option value="La Estrella">La Estrella</option>
<option value="La Pintada">La Pintada</option>
<option value="La Unión">La Unión</option>
<option value="Liborina">Liborina</option>
<option value="Maceo">Maceo</option>
<option value="Marinilla">Marinilla</option>
<option value="Montebello">Montebello</option>
<option value="Murindó">Murindó</option>
<option value="Mutatá">Mutatá</option>
<option value="Nariño">Nariño</option>
<option value="Necoclí">Necoclí</option>
<option value="Nechí">Nechí</option>
<option value="Olaya">Olaya</option>
<option value="Peñol">Peñol</option>
<option value="Peque">Peque</option>
<option value="Pueblorrico">Pueblorrico</option>
<option value="Puerto Berrío">Puerto Berrío</option>
<option value="Puerto Nare">Puerto Nare</option>
<option value="Puerto Triunfo">Puerto Triunfo</option>
<option value="Remedios">Remedios</option>
<option value="Retiro">Retiro</option>
<option value="Rionegro">Rionegro</option>
<option value="Sabanalarga">Sabanalarga</option>
<option value="Sabaneta">Sabaneta</option>
<option value="Salgar">Salgar</option>
<option value="San Andrés">San Andrés</option>
<option value="San Carlos">San Carlos</option>
<option value="San francisco">San francisco</option>
<option value="San Jerónimo">San Jerónimo</option>
<option value="San José de Montaña">San José de Montaña</option>
<option value="San Juan de Urabá">San Juan de Urabá</option>
<option value="San Luis">San Luis</option>
<option value="San Pedro">San Pedro</option>
<option value="San Pedro de Urabá">San Pedro de Urabá</option>
<option value="San Rafael">San Rafael</option>
<option value="San Roque">San Roque</option>
<option value="San Vicente">San Vicente</option>
<option value="Santa Bárbara">Santa Bárbara</option>
<option value="Santa Rosa de Osos">Santa Rosa de Osos</option>
<option value="Santo Domingo">Santo Domingo</option>
<option value="Santuario">Santuario</option>
<option value="Segovia">Segovia</option>
<option value="Sonsón">Sonsón</option>
<option value="Sopetrán">Sopetrán</option>
<option value="Támesis">Támesis</option>
<option value="Taraza">Taraza</option>
<option value="Tarso">Tarso</option>
<option value="Titiribí">Titiribí</option>
<option value="Toledo">Toledo</option>
<option value="Turbo">Turbo</option>
<option value="Uramita">Uramita</option>
<option value="Urrao">Urrao</option>
<option value="Valdivia">Valdivia</option>
<option value="Valparaíso">Valparaíso</option>
<option value="Vegachi">Vegachi</option>
<option value="Venecia">Venecia</option>
<option value="Vigía del Fuerte">Vigía del Fuerte</option>
<option value="Yalí">Yalí</option>
<option value="Yarumal">Yarumal</option>
<option value="Yolombó">Yolombó</option>
<option value="Yondó (Casabe)">Yondó (Casabe)</option>
<option value="Zaragoza">Zaragoza</option>
<option value="">ARAUCA</option>
<option value="Arauca">Arauca</option>
<option value="Arauquita">Arauquita</option>
<option value="Cravo Norte">Cravo Norte</option>
<option value="Fortul">Fortul</option>
<option value="Puerto Rondón">Puerto Rondón</option>
<option value="Fortul">Fortul</option>
<option value="Puerto Rondón">Puerto Rondón</option>
<option value="Saravena">Saravena</option>
<option value="Tame">Tame</option>
<option value="">ATLANTICO</option>
<option value="Barranquilla">Barranquilla</option>
<option value="Baranoa">Baranoa</option>
<option value="Campo de la Cruz">Campo de la Cruz</option>
<option value="Candelaria">Candelaria</option>
<option value="Galapa">Galapa</option>
<option value="Juan de Acosta">Juan de Acosta</option>
<option value="Luruaco">Luruaco</option>
<option value="Malambo">Malambo</option>
<option value="Manatí">Manatí</option>
<option value="Palmar de Varela">Palmar de Varela</option>
<option value="Piojó">Piojó</option>
<option value="Polonuevo">Polonuevo</option>
<option value="Ponedera">Ponedera</option>
<option value="Puerto Colombia">Puerto Colombia</option>
<option value="Repelón">Repelón</option>
<option value="Sabanagrande">Sabanagrande</option>
<option value="Sabanalarga">Sabanalarga</option>
<option value="Santa Lucía">Santa Lucía</option>
<option value="Santo Tomás">Santo Tomás</option>
<option value="Soledad">Soledad</option>
<option value="Suan">Suan</option>
<option value="Tubara">Tubara</option>
<option value="Usiacurí">Usiacurí</option>
<option value="">BOLIVAR</option>
<option value="Cartagena">Cartagena</option>
<option value="Achí">Achí</option>
<option value="Altos del Rosario">Altos del Rosario</option>
<option value="Arenal">Arenal</option>
<option value="Arjona">Arjona</option>
<option value="Arroyohondo">Arroyohondo</option>
<option value="Barranco de Loba">Barranco de Loba</option>
<option value="Calamar">Calamar</option>
<option value="Cantagallo">Cantagallo</option>
<option value="Cicuto">Cicuto</option>
<option value="Córdoba">Córdoba</option>
<option value="Clemencia">Clemencia</option>
<option value="El Carmen de Bolívar">El Carmen de Bolívar</option>
<option value="El Guamo">El Guamo</option>
<option value="El Peñón">El Peñón</option>
<option value="Hatillo de Loba">Hatillo de Loba</option>
<option value="Magangue">Magangue</option>
<option value="Mahates">Mahates</option>
<option value="Margarita">Margarita</option>
<option value="María la Baja">María la Baja</option>
<option value="Montecristo">Montecristo</option>
<option value="Mompós">Mompós</option>
<option value="Morales">Morales</option>
<option value="Pinillos">Pinillos</option>
<option value="Regidor">Regidor</option>
<option value="Río Viejo">Río Viejo</option>
<option value="San Cristobal">San Cristobal</option>
<option value="San Estanislao">San Estanislao</option>
<option value="San Fernando">San Fernando</option>
<option value="San Jacinto">San Jacinto</option>
<option value="San Jacinto del Cauca">San Jacinto del Cauca</option>
<option value="San Juan Nepomuceno">San Juan Nepomuceno</option>
<option value="San Martín de Loba">San Martín de Loba</option>
<option value="San Pablo">San Pablo</option>
<option value="Santa Catalina">Santa Catalina</option>
<option value="Santa Rosa">Santa Rosa</option>
<option value="Santa Rosa del Sur">Santa Rosa del Sur</option>
<option value="Simití">Simití</option>
<option value="Soplaviento">Soplaviento</option>
<option value="Talaigua Nuevo">Talaigua Nuevo</option>
<option value="Tiquisio (Puerto Rico)">Tiquisio (Puerto Rico)</option>
<option value="Turbaco">Turbaco</option>
<option value="Turbaná">Turbaná</option>
<option value="Villanueva">Villanueva</option>
<option value="Zambrano">Zambrano</option>
<option value="">BOYACA</option>
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<option value="Puerto Concordia">Puerto Concordia</option>
<option value="Puerto Gaitán">Puerto Gaitán</option>
<option value="Puerto López">Puerto López</option>
<option value="Puerto Lleras">Puerto Lleras</option>
<option value="Puerto Rico">Puerto Rico</option>
<option value="Restrepo">Restrepo</option>
<option value="San Carlos de Guaroa">San Carlos de Guaroa</option>
<option value="San Juan de Arama">San Juan de Arama</option>
<option value="San Juanito">San Juanito</option>
<option value="San Martín">San Martín</option>
<option value="Vista Hermosa">Vista Hermosa</option>
<option value="">NARIÑO</option>
<option value="Pasto">Pasto</option>
<option value="Albán (San José)">Albán (San José)</option>
<option value="Aldana">Aldana</option>
<option value="Ancuya">Ancuya</option>
<option value="Arboleda (Berruecos)">Arboleda (Berruecos)</option>
<option value="Barbacoas">Barbacoas</option>
<option value="Belén">Belén</option>
<option value="Buesaco">Buesaco</option>
<option value="Colón (Génova)">Colón (Génova)</option>
<option value="Consaca">Consaca</option>
<option value="Contadero">Contadero</option>
<option value="Córdoba">Córdoba</option>
<option value="Cuaspud (Carlosama)">Cuaspud (Carlosama)</option>
<option value="Cumbal">Cumbal</option>
<option value="Cumbitara">Cumbitara</option>
<option value="Chachagui">Chachagui</option>
<option value="El Charco">El Charco</option>
<option value="El Rosario">El Rosario</option>
<option value="El Tablón">El Tablón</option>
<option value="El Tambo">El Tambo</option>
<option value="Funes">Funes</option>
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<option value="Guaitarilla">Guaitarilla</option>
<option value="Gualmatán">Gualmatán</option>
<option value="Iles">Iles</option>
<option value="Imúes">Imúes</option>
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<option value="La Cruz">La Cruz</option>
<option value="La Florida">La Florida</option>
<option value="La Llanada">La Llanada</option>
<option value="La Tola">La Tola</option>
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<option value="Linares">Linares</option>
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<option value="Mosquera">Mosquera</option>
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<option value="Policarpa">Policarpa</option>
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<option value="Providencia">Providencia</option>
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<option value="Samaniego">Samaniego</option>
<option value="Sandoná">Sandoná</option>
<option value="San Bernardo">San Bernardo</option>
<option value="San Lorenzo">San Lorenzo</option>
<option value="San Pablo">San Pablo</option>
<option value="San Pedro de Cartago">San Pedro de Cartago</option>
<option value="Santa Bárbara (Iscuandé)">Santa Bárbara (Iscuandé)</option>
<option value="Santacruz (Guachávez)">Santacruz (Guachávez)</option>
<option value="Sapuyes">Sapuyes</option>
<option value="Taminango">Taminango</option>
<option value="Tangua">Tangua</option>
<option value="Tumaco">Tumaco</option>
<option value="Túquerres">Túquerres</option>
<option value="Yacuanquer">Yacuanquer</option>
<option value="">NORTE DE SANTANDER</option>
<option value="Cúcuta">Cúcuta</option>
<option value="Abrego">Abrego</option>
<option value="Arboledas">Arboledas</option>
<option value="Bochalema">Bochalema</option>
<option value="Bucarasica">Bucarasica</option>
<option value="Cacota">Cacota</option>
<option value="Cachira">Cachira</option>
<option value="Chinácota">Chinácota</option>
<option value="Chitaga">Chitaga</option>
<option value="Convención">Convención</option>
<option value="Cucutilla">Cucutilla</option>
<option value="Durania">Durania</option>
<option value="El Carmen">El Carmen</option>
<option value="El Tarra">El Tarra</option>
<option value="El Zulia">El Zulia</option>
<option value="Gramalote">Gramalote</option>
<option value="Hacari">Hacari</option>
<option value="Herrán">Herrán</option>
<option value="Labateca">Labateca</option>
<option value="La Esperanza">La Esperanza</option>
<option value="La Playa">La Playa</option>
<option value="Los Patios">Los Patios</option>
<option value="Lourdes">Lourdes</option>
<option value="Mutiscua">Mutiscua</option>
<option value="Ocaña">Ocaña</option>
<option value="Pamplona">Pamplona</option>
<option value="Pamplonita">Pamplonita</option>
<option value="Puerto Santander">Puerto Santander</option>
<option value="Ragonvalia">Ragonvalia</option>
<option value="Salazar">Salazar</option>
<option value="San Calixto">San Calixto</option>
<option value="San Cayetano">San Cayetano</option>
<option value="Santiago">Santiago</option>
<option value="Sardinata">Sardinata</option>
<option value="Silos">Silos</option>
<option value="Teorama">Teorama</option>
<option value="Tibú">Tibú</option>
<option value="Toledo">Toledo</option>
<option value="Villa Caro">Villa Caro</option>
<option value="Villa del Rosario">Villa del Rosario</option>
<option value="">PUTUMAYO</option>
<option value="Mocoa">Mocoa</option>
<option value="Colón">Colón</option>
<option value="Orito">Orito</option>
<option value="Puerto Asís">Puerto Asís</option>
<option value="Puerto Caicedo">Puerto Caicedo</option>
<option value="Puerto Guzmán">Puerto Guzmán</option>
<option value="Puerto Leguízamo">Puerto Leguízamo</option>
<option value="Sibundoy">Sibundoy</option>
<option value="San Francisco">San Francisco</option>
<option value="San Miguel">San Miguel</option>
<option value="Santiago">Santiago</option>
<option value="Villa Gamuez (La Hormiga)">Villa Gamuez (La Hormiga)</option>
<option value="Villa Garzón">Villa Garzón</option>
<option value="Quindío 63 Armenia">Quindío 63 Armenia</option>
<option value="Buenavista">Buenavista</option>
<option value="Calarcá">Calarcá</option>
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<option value="Córdoba">Córdoba</option>
<option value="Filandia">Filandia</option>
<option value="Génova">Génova</option>
<option value="La Tebaida">La Tebaida</option>
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<option value="Pijao">Pijao</option>
<option value="Quimbaya">Quimbaya</option>
<option value="Salento">Salento</option>
<option value="">RISARALDA</option>
<option value="Pereira">Pereira</option>
<option value="Apía">Apía</option>
<option value="Balboa">Balboa</option>
<option value="Belén de Umbría">Belén de Umbría</option>
<option value="Dos Quebradas">Dos Quebradas</option>
<option value="Guatica">Guatica</option>
<option value="La Celia">La Celia</option>
<option value="La Virginia">La Virginia</option>
<option value="Marsella">Marsella</option>
<option value="Mistrato">Mistrato</option>
<option value="Pueblo Rico">Pueblo Rico</option>
<option value="Quinchía">Quinchía</option>
<option value="Santa Rosa de Cabal">Santa Rosa de Cabal</option>
<option value="Santuario">Santuario</option>
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<option value="Bucaramanga">Bucaramanga</option>
<option value="Aguada">Aguada</option>
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<option value="Aratoca">Aratoca</option>
<option value="Barbosa">Barbosa</option>
<option value="Barichara">Barichara</option>
<option value="Barrancabermeja">Barrancabermeja</option>
<option value="Betulia">Betulia</option>
<option value="Bolívar">Bolívar</option>
<option value="Cabrera">Cabrera</option>
<option value="California">California</option>
<option value="Capitanejo">Capitanejo</option>
<option value="Carcasí">Carcasí</option>
<option value="Cepita">Cepita</option>
<option value="Cerrito">Cerrito</option>
<option value="Charalá">Charalá</option>
<option value="Charta">Charta</option>
<option value="Chima">Chima</option>
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<option value="Cimitarra">Cimitarra</option>
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<option value="Jesús María">Jesús María</option>
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<option value="Macaravita">Macaravita</option>
<option value="Málaga">Málaga</option>
<option value="Matanza">Matanza</option>
<option value="Mogotes">Mogotes</option>
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<option value="Ocamonte">Ocamonte</option>
<option value="Oiba">Oiba</option>
<option value="Onzaga">Onzaga</option>
<option value="Palmar">Palmar</option>
<option value="Palmas del Socorro">Palmas del Socorro</option>
<option value="Páramo">Páramo</option>
<option value="Pie de Cuesta">Pie de Cuesta</option>
<option value="Pinchote">Pinchote</option>
<option value="Puente Nacional">Puente Nacional</option>
<option value="Puerto Parra">Puerto Parra</option>
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<option value="Rionegro">Rionegro</option>
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<option value="San Vicente de Chucurí">San Vicente de Chucurí</option>
<option value="Santa Bárbara">Santa Bárbara</option>
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<option value="Ambalema">Ambalema</option>
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<option value="Carmen de Apicalá">Carmen de Apicalá</option>
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<option value="Santa Isabel">Santa Isabel</option>
<option value="Suárez">Suárez</option>
<option value="Valle de San Juan">Valle de San Juan</option>
<option value="Venadillo">Venadillo</option>
<option value="Villahermosa">Villahermosa</option>
<option value="Villarrica">Villarrica</option>
<option value="">VALLE</option>
<option value="Cali">Cali</option>
<option value="Alcalá">Alcalá</option>
<option value="Andalucía">Andalucía</option>
<option value="Ansermanuevo">Ansermanuevo</option>
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<option value="Bolívar">Bolívar</option>
<option value="Buenaventura">Buenaventura</option>
<option value="Buga">Buga</option>
<option value="Bugalagrande">Bugalagrande</option>
<option value="Caicedonia">Caicedonia</option>
<option value="Calima (Darién)">Calima (Darién)</option>
<option value="Candelaria">Candelaria</option>
<option value="Cartago">Cartago</option>
<option value="Dagua">Dagua</option>
<option value="El Águila">El Águila</option>
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<option value="Florida">Florida</option>
<option value="Ginebra">Ginebra</option>
<option value="Guacarí">Guacarí</option>
<option value="Jamundí">Jamundí</option>
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<option value="Trujillo">Trujillo</option>
<option value="Tulúa">Tulúa</option>
<option value="Ulloa">Ulloa</option>
<option value="Versalles">Versalles</option>
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<option value="Yotoco">Yotoco</option>
<option value="Yumbo">Yumbo</option>
<option value="Zarzal">Zarzal</option>
<option value="">VAUPES</option>
<option value="Mitú">Mitú</option>
<option value="Carurú">Carurú</option>
<option value="Tataira">Tataira</option>
<option value="">VICHADA</option>
<option value="Puerto Carreño">Puerto Carreño</option>
<option value="La Primavera">La Primavera</option>
<option value="Santa Rosalia">Santa Rosalia</option>
<option value="Cumaribo">Cumaribo</option>
</select>
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Fecha :</b></td>
<td colspan="2">
<?php $fechaField = date("j/n/Y"); echo "$fechaField";
?></td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Apellidos :</b></td>
<td>
<input name="apellidosField" type="text">
<span class="Estilo5"></span></td>
<td align="right"><span class="Estilo5"><b>Nombres :</b></span></td>
<td><input name="nombresField" type="text"></td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Cédula :</b></td>
<td>
<input name="cedulaField" type="text">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>de :</b></td>
<td><input name="ceduladeField" type="text" id="ceduladeField">
</td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td colspan="2" align="left" valign="bottom"><span class="Estilo5"><b>Tiempo servicio</b></span></td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Empresa :</b></td>
<td><input type="text" name="empresaField"></td>
<td align=right valign="bottom" class="Estilo5"><b>Años :</b></td>
<td valign="bottom"><input name="tiemposervicioanosField" type="text" id="tiemposervicioanosField" size="2" maxlength="2">
<span class="Estilo5"><b>Meses :
<input name="tiemposerviciomesesField" type="text" id="tiemposerviciomesesField" size="2" maxlength="2">
</b></span></td>
<td align="right"><span class="Estilo5"></span></td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Grado :</b></td>
<td>
<input type="text" name="gradoField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Ocupación :</b></td>
<td><input type="text" name="ocupacionField">
</td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Código :</b></td>
<td>
<input type="text" name="codigoField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Estado civil :</b></td>
<td><input type="text" name="estadocivilField">
</td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right> </td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right><b class="Estilo5">Información de Residencia :</b></td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td>
<input type="text" name="direccionresidenciaField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Ciudad :</b></td>
<td>
<select name="ciudadresidenciaField" id="ciudadresidenciaField" onChange="validarciudad()">
<option value="BOGOTA">BOGOTA</option>
<option value="">AMAZONAS</option>
<option value="Puerto Nariño">Puerto Nariño</option>
<option value="Leticia">Leticia</option>
<option value="">ANTIOQUIA</option>
<option value="Medellín">Medellín</option>
<option value="Abejorral">Abejorral</option>
<option value="Abriaqui">Abriaqui</option>
<option value="Alejandría">Alejandría</option>
<option value="Amagá">Amagá</option>
<option value="Amalfi">Amalfi</option>
<option value="Andes">Andes</option>
<option value="Angelópolis">Angelópolis</option>
<option value="Angostura">Angostura</option>
<option value="Anorí">Anorí</option>
<option value="Antioquia">Antioquia</option>
<option value="Anza">Anza</option>
<option value="Apartadó">Apartadó</option>
<option value="Arboletes">Arboletes</option>
<option value="Argelia">Argelia</option>
<option value="Armenia">Armenia</option>
<option value="Barbosa">Barbosa</option>
<option value="Belmira">Belmira</option>
<option value="Bello">Bello</option>
<option value="Betania">Betania</option>
<option value="Betulia">Betulia</option>
<option value="Bolívar">Bolívar</option>
<option value="Briseño">Briseño</option>
<option value="Buritica">Buritica</option>
<option value="Cáceres">Cáceres</option>
<option value="Caicedo">Caicedo</option>
<option value="Caldas">Caldas</option>
<option value="Campamento">Campamento</option>
<option value="Cañasgordas">Cañasgordas</option>
<option value="Caracolí">Caracolí</option>
<option value="Caramanta">Caramanta</option>
<option value="Carepa">Carepa</option>
<option value="Carmen de Viboral">Carmen de Viboral</option>
<option value="Carolina">Carolina</option>
<option value="Caucasia">Caucasia</option>
<option value="Chigorodó">Chigorodó</option>
<option value="Cisneros">Cisneros</option>
<option value="Cocorná">Cocorná</option>
<option value="Concepción">Concepción</option>
<option value="Concordia">Concordia</option>
<option value="Copacabana">Copacabana</option>
<option value="Dabeiba">Dabeiba</option>
<option value="Don Matías">Don Matías</option>
<option value="Ebéjico">Ebéjico</option>
<option value="El Bagre">El Bagre</option>
<option value="Entrerríos">Entrerríos</option>
<option value="Envigado">Envigado</option>
<option value="Fredonia">Fredonia</option>
<option value="Frontino">Frontino</option>
<option value="Giraldo">Giraldo</option>
<option value="Girardota">Girardota</option>
<option value="Gómez">Gómez</option>
<option value="Granada">Granada</option>
<option value="Guadalupe">Guadalupe</option>
<option value="Guarne">Guarne</option>
<option value="Guatapé">Guatapé</option>
<option value="Heliconia">Heliconia</option>
<option value="Hispania">Hispania</option>
<option value="Itagüí">Itagüí</option>
<option value="Ituango">Ituango</option>
<option value="Jardín">Jardín</option>
<option value="Jericó">Jericó</option>
<option value="La Ceja">La Ceja</option>
<option value="La Estrella">La Estrella</option>
<option value="La Pintada">La Pintada</option>
<option value="La Unión">La Unión</option>
<option value="Liborina">Liborina</option>
<option value="Maceo">Maceo</option>
<option value="Marinilla">Marinilla</option>
<option value="Montebello">Montebello</option>
<option value="Murindó">Murindó</option>
<option value="Mutatá">Mutatá</option>
<option value="Nariño">Nariño</option>
<option value="Necoclí">Necoclí</option>
<option value="Nechí">Nechí</option>
<option value="Olaya">Olaya</option>
<option value="Peñol">Peñol</option>
<option value="Peque">Peque</option>
<option value="Pueblorrico">Pueblorrico</option>
<option value="Puerto Berrío">Puerto Berrío</option>
<option value="Puerto Nare">Puerto Nare</option>
<option value="Puerto Triunfo">Puerto Triunfo</option>
<option value="Remedios">Remedios</option>
<option value="Retiro">Retiro</option>
<option value="Rionegro">Rionegro</option>
<option value="Sabanalarga">Sabanalarga</option>
<option value="Sabaneta">Sabaneta</option>
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<option value="Bahía Solano (Mútis)">Bahía Solano (Mútis)</option>
<option value="Bajo Baudó (Pizarro)">Bajo Baudó (Pizarro)</option>
<option value="Bojayá (Bellavista)">Bojayá (Bellavista)</option>
<option value="Cantón de San Pablo">Cantón de San Pablo</option>
<option value="Condoto">Condoto</option>
<option value="El Carmen">El Carmen</option>
<option value="El Litoral de San Juan">El Litoral de San Juan</option>
<option value="Itsmina">Itsmina</option>
<option value="Juradó">Juradó</option>
<option value="Lloró">Lloró</option>
<option value="Novita">Novita</option>
<option value="Nuquí">Nuquí</option>
<option value="Riosucio">Riosucio</option>
<option value="San José del Palmar">San José del Palmar</option>
<option value="Sipí">Sipí</option>
<option value="Tadó">Tadó</option>
<option value="Unguía">Unguía</option>
<option value="">GUAINIA</option>
<option value="Guainía">Puerto Inírida</option>
<option value="">GUAVIARE</option>
<option value="San José del Guaviare">San José del Guaviare</option>
<option value="Calamar">Calamar</option>
<option value="El Retorno">El Retorno</option>
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<option value="Roberto Payán (San José)">Roberto Payán (San José)</option>
<option value="Samaniego">Samaniego</option>
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<option value="San Pablo">San Pablo</option>
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<option value="Santa Bárbara (Iscuandé)">Santa Bárbara (Iscuandé)</option>
<option value="Santacruz (Guachávez)">Santacruz (Guachávez)</option>
<option value="Sapuyes">Sapuyes</option>
<option value="Taminango">Taminango</option>
<option value="Tangua">Tangua</option>
<option value="Tumaco">Tumaco</option>
<option value="Túquerres">Túquerres</option>
<option value="Yacuanquer">Yacuanquer</option>
<option value="">NORTE DE SANTANDER</option>
<option value="Cúcuta">Cúcuta</option>
<option value="Abrego">Abrego</option>
<option value="Arboledas">Arboledas</option>
<option value="Bochalema">Bochalema</option>
<option value="Bucarasica">Bucarasica</option>
<option value="Cacota">Cacota</option>
<option value="Cachira">Cachira</option>
<option value="Chinácota">Chinácota</option>
<option value="Chitaga">Chitaga</option>
<option value="Convención">Convención</option>
<option value="Cucutilla">Cucutilla</option>
<option value="Durania">Durania</option>
<option value="El Carmen">El Carmen</option>
<option value="El Tarra">El Tarra</option>
<option value="El Zulia">El Zulia</option>
<option value="Gramalote">Gramalote</option>
<option value="Hacari">Hacari</option>
<option value="Herrán">Herrán</option>
<option value="Labateca">Labateca</option>
<option value="La Esperanza">La Esperanza</option>
<option value="La Playa">La Playa</option>
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<option value="Lourdes">Lourdes</option>
<option value="Mutiscua">Mutiscua</option>
<option value="Ocaña">Ocaña</option>
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<option value="Puerto Santander">Puerto Santander</option>
<option value="Ragonvalia">Ragonvalia</option>
<option value="Salazar">Salazar</option>
<option value="San Calixto">San Calixto</option>
<option value="San Cayetano">San Cayetano</option>
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<option value="Sardinata">Sardinata</option>
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<option value="Colón">Colón</option>
<option value="Orito">Orito</option>
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<option value="Puerto Caicedo">Puerto Caicedo</option>
<option value="Puerto Guzmán">Puerto Guzmán</option>
<option value="Puerto Leguízamo">Puerto Leguízamo</option>
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<option value="San Francisco">San Francisco</option>
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<option value="Villa Garzón">Villa Garzón</option>
<option value="Quindío 63 Armenia">Quindío 63 Armenia</option>
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<option value="Quimbaya">Quimbaya</option>
<option value="Salento">Salento</option>
<option value="">RISARALDA</option>
<option value="Pereira">Pereira</option>
<option value="Apía">Apía</option>
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<option value="La Celia">La Celia</option>
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<option value="Mistrato">Mistrato</option>
<option value="Pueblo Rico">Pueblo Rico</option>
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<option value="Santa Rosa de Cabal">Santa Rosa de Cabal</option>
<option value="Santuario">Santuario</option>
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<option value="Cerrito">Cerrito</option>
<option value="Charalá">Charalá</option>
<option value="Charta">Charta</option>
<option value="Chima">Chima</option>
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<option value="Cimitarra">Cimitarra</option>
<option value="Concepción">Concepción</option>
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<option value="Contratación">Contratación</option>
<option value="Coromoro">Coromoro</option>
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<option value="El Peñón">El Peñón</option>
<option value="El Playón">El Playón</option>
<option value="Encino">Encino</option>
<option value="Enciso">Enciso</option>
<option value="Florián">Florián</option>
<option value="Floridablanca">Floridablanca</option>
<option value="Galán">Galán</option>
<option value="Gámbita">Gámbita</option>
<option value="Girón">Girón</option>
<option value="Guaca">Guaca</option>
<option value="Guadalupe">Guadalupe</option>
<option value="Guapota">Guapota</option>
<option value="Guavata">Guavata</option>
<option value="Guepsa">Guepsa</option>
<option value="Hato">Hato</option>
<option value="Jesús María">Jesús María</option>
<option value="Jordán">Jordán</option>
<option value="La Belleza">La Belleza</option>
<option value="Landázuri">Landázuri</option>
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<option value="Málaga">Málaga</option>
<option value="Matanza">Matanza</option>
<option value="Mogotes">Mogotes</option>
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<option value="Ocamonte">Ocamonte</option>
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<option value="Onzaga">Onzaga</option>
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<option value="Páramo">Páramo</option>
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<option value="Santa Bárbara">Santa Bárbara</option>
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<option value="Simacota">Simacota</option>
<option value="Socorro">Socorro</option>
<option value="Suaita">Suaita</option>
<option value="Sucre">Sucre</option>
<option value="Suratá">Suratá</option>
<option value="Tona">Tona</option>
<option value="Valle de San José">Valle de San José</option>
<option value="Vélez">Vélez</option>
<option value="Vetas">Vetas</option>
<option value="Villanueva">Villanueva</option>
<option value="Zapatoca">Zapatoca</option>
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<option value="Sincelejo">Sincelejo</option>
<option value="Buenavista">Buenavista</option>
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<option value="Guarandá">Guarandá</option>
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<option value="Palmito">Palmito</option>
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<option value="San Onofre">San Onofre</option>
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<option value="Tolú">Tolú</option>
<option value="Toluviejo">Toluviejo</option>
<option value="">TOLIMA</option>
<option value="Ibagué">Ibagué</option>
<option value="Alpujarra">Alpujarra</option>
<option value="Alvarado">Alvarado</option>
<option value="Ambalema">Ambalema</option>
<option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
<option value="Armero (Guayabal)">Armero (Guayabal)</option>
<option value="Ataco">Ataco</option>
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<option value="Carmen de Apicalá">Carmen de Apicalá</option>
<option value="Casabianca">Casabianca</option>
<option value="Chaparral">Chaparral</option>
<option value="Coello">Coello</option>
<option value="Coyaima">Coyaima</option>
<option value="Cunday">Cunday</option>
<option value="Dolores">Dolores</option>
<option value="Espinal">Espinal</option>
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<option value="Guamo">Guamo</option>
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<option value="Rovira">Rovira</option>
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<option value="Santa Isabel">Santa Isabel</option>
<option value="Suárez">Suárez</option>
<option value="Valle de San Juan">Valle de San Juan</option>
<option value="Venadillo">Venadillo</option>
<option value="Villahermosa">Villahermosa</option>
<option value="Villarrica">Villarrica</option>
<option value="">VALLE</option>
<option value="Cali">Cali</option>
<option value="Alcalá">Alcalá</option>
<option value="Andalucía">Andalucía</option>
<option value="Ansermanuevo">Ansermanuevo</option>
<option value="Argelia">Argelia</option>
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<option value="Buenaventura">Buenaventura</option>
<option value="Buga">Buga</option>
<option value="Bugalagrande">Bugalagrande</option>
<option value="Caicedonia">Caicedonia</option>
<option value="Calima (Darién)">Calima (Darién)</option>
<option value="Candelaria">Candelaria</option>
<option value="Cartago">Cartago</option>
<option value="Dagua">Dagua</option>
<option value="El Águila">El Águila</option>
<option value="El Cairo">El Cairo</option>
<option value="El Cerrito">El Cerrito</option>
<option value="El Dovio">El Dovio</option>
<option value="Florida">Florida</option>
<option value="Ginebra">Ginebra</option>
<option value="Guacarí">Guacarí</option>
<option value="Jamundí">Jamundí</option>
<option value="La Cumbre">La Cumbre</option>
<option value="La Unión">La Unión</option>
<option value="La Victoria">La Victoria</option>
<option value="Obando">Obando</option>
<option value="Palmira">Palmira</option>
<option value="Pradera">Pradera</option>
<option value="Restrepo">Restrepo</option>
<option value="Riofrío">Riofrío</option>
<option value="Roldanillo">Roldanillo</option>
<option value="San Pedro">San Pedro</option>
<option value="Sevilla">Sevilla</option>
<option value="Toro">Toro</option>
<option value="Trujillo">Trujillo</option>
<option value="Tulúa">Tulúa</option>
<option value="Ulloa">Ulloa</option>
<option value="Versalles">Versalles</option>
<option value="Vijes">Vijes</option>
<option value="Yotoco">Yotoco</option>
<option value="Yumbo">Yumbo</option>
<option value="Zarzal">Zarzal</option>
<option value="">VAUPES</option>
<option value="Mitú">Mitú</option>
<option value="Carurú">Carurú</option>
<option value="Tataira">Tataira</option>
<option value="">VICHADA</option>
<option value="Puerto Carreño">Puerto Carreño</option>
<option value="La Primavera">La Primavera</option>
<option value="Santa Rosalia">Santa Rosalia</option>
<option value="Cumaribo">Cumaribo</option>
</select>
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Barrio :</b></td>
<td><input type="text" name="barrioField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="telefonoField">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right class="Estilo5"><b class="Estilo5">Desembolso Crédito :</b></td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td align=right class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Banco :</b></td>
<td>
<input type="text" name="bancoField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Cuenta :</b></td>
<td><input type="text" name="cuentaField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Sucursal :</b></td>
<td><input type="text" name="sucursalField">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Tipo mercancia :</b></td>
<td colspan="5">
<input name="tipodemercanciaField" type="text" size="80">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Valor solicitado :</b></td>
<td>
<input type="text" name="valorsolicitadoField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Plazo meses :</b></td>
<td><input type="text" name="plazomesesField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Valor cuotas :</b></td>
<td><input type="text" name="valorcuotasField">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Devengado :</b></td>
<td>
<input type="text" name="devengadoField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Descuentos :</b></td>
<td><input type="text" name="descuentosField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Disponible :</b></td>
<td><input type="text" name="disponibleField">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Valor crédito :</b></td>
<td><input type="text" name="valorcreditoField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Valor libranza :</b></td>
<td><input type="text" name="valorlibranzaField">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Valor cuota :</b></td>
<td><input type="text" name="valorcuotaField">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right> </td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right><b class="Estilo5">Referencias Personales/Comerciales :</b></td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Nombre :</b></td>
<td>
<input type="text" name="refco_nombre1Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td><input type="text" name="refco_direccion1Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="refco_telefono1Field">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Nombre :</b></td>
<td>
<input type="text" name="refco_nombre2Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td><input type="text" name="refco_direccion2Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="refco_telefono2Field">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right class="Estilo5"><b>Nombre :</b></td>
<td>
<input type="text" name="refco_nombre3Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td><input type="text" name="refco_direccion3Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="refco_telefono3Field">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right> </td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td colspan="2" align=right><b class="Estilo5">Referencias Familiares :</b></td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
<td class="Estilo5"> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right><span class="Estilo5">Nombre :</span></td>
<td>
<input type="text" name="refper_nombre1Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td><input type="text" name="refper_direccion1Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="refper_telefono1Field">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right><span class="Estilo5">Nombre :</span></td>
<td>
<input type="text" name="refper_nombre2Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td><input type="text" name="refper_direccion2Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="refper_telefono2Field">
</td>
</tr>
<tr height=30 valign=top>
<td align=right><span class="Estilo5">Nombre :</span></td>
<td>
<input type="text" name="refper_nombre3Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Dirección :</b></td>
<td><input type="text" name="refper_direccion3Field">
</td>
<td align=right class="Estilo5"><b>Teléfono :</b></td>
<td><input type="text" name="refper_telefono3Field">
</td>
</tr>
<tr align="center" valign=top height=30>
<td colspan="6"><input type=submit name=Submit value="Grabar Solicitante y Registrar Información del Codeudor"></td>
</tr>
</table>
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